Syndromet headshaking kendes og frygtes af mange hesteejer. Ofte stilles diagnosen trigeminus neuralgi, som medfører neuropatiske smerter, der udløser de for headshakere velkendte symptomer. Mange af disse patienter forsøger man at behandle med steroidbehandling og enkelte med Perkutan Elektrisk Nerve stimulation (PENS).
Men en stor del af hestene bliver kun lidt eller slet ikke bedre, hvilket skaber store frustrationer hos både ejere og dyrlæger.
Ved en funktionel neurologisk og biomekanisk undersøgelse er det i mange tilfælde faktisk muligt at diagnosticere årsagen til trigeminus neuralgien og ved korrekt behandling og genoptræning at få en brugbar hest igen.

Af dyrlæge Maja Guldborg, efteruddannet i funktionel neurologi, akupunktur og kiropraktik.

Definition af headshaking

Headshaking er en tilstand, hvor hesten ryster på hovedet enten op/ned, fra side til side, eller begge dele. Det kan blive så voldsomt, at hesten nærmest kaster rundt med hovedet, hvormed det ikke længere er muligt at ride hesten. Nogle heste udviser kun adfærden under arbejde og andre hele tiden. Headshaking kan opstå i perioder, det kan være sæsonbetonet, eller det kan være kontinuerligt til stede.
At ryste på hovedet, er for hesten en måde at ytre en form for ubehag eller smerter på. Den er ikke i stand til at sige, hvad der generer den, og det kan yderligere kompliceres ved, at flere diagnoser kan optræde samtidigt som potentiel årsag til headshakingen.

Følgende diagnoser kan være årsag til headshaking:

• Allergier, hvilket gerne er årstidsbetinget og relateret til luftvejene
• Tandlidelser, f.eks. en tandbyld
• Skader/traumer i hoved-, kæbe-, tungebens- og nakkeregion
• Lysfølsomhed
• Polypper eller fremmedlegemer i næsehulen eller i de øvre luftveje
• Øregangsbetændelse (sjældent)
• Neuropatiske smerter (smertere relateret til nerver)

Diagnosen bag syndromet er ofte en trigeminus neuralgi, dermedfører en sensibilisering (smerter relateret til nerven) i det område af hovedet, hvor sanse input styres af trigeminus nerven (den store ansigtsnerve). Nervesmerter skyldes en sygdom eller skade i nervesystemet. Det vil sige at sygdomme og skader i hjerne, rygmarv, nerverødder, nerveplekser og nerver kan medføre nervesmerter. Normalt er smerter et advarselssignal om en mulig beskadigelse af vævet. Ved nervesmerter er det selve smertesystemet, der er beskadiget, hvilket betyder, at man kan få smerter i områder af kroppen, der egentlig ikke fejler noget. Herved opfattes ikke-smertefulde stimuli pludselig som meget smertefulde (allodyni), og nogle heste bliver derfor ekstra følsomme overfor vind, lys, regn, sne etc. Nervesmerter kaldes også neurogene eller neuropatiske smerter.

Anatomi og biomekanik

Den neurologiske og biomekaniske side af headshakere

Jeg har udført funktionel neurologisk og biomekaniskundersøgelse af rigtig mange headshakere, og her finder jeg, at der er nogle heste, der har nakkeproblemer, nogle har kæbesmerter, og andre har smerter omkring tungebenet, men en fælles faktor for stort set alle headshakere, er et afvigende fund i relation til brystbenet. Her findes, at brystbenet er fikseret i den ene side (enkelte heste har begge sider fikseret), hvilket sker, når brystmuskulaturen (pectoralismuskelgruppen) i den pågældende side bliver hypertone, det vil sige, musklerne bliver vedvarende spændte. Denne tilstand holder således brystbenet fastlåst i en position, idet den spændte muskel bliver kortere end den muskel, der er afslappet.

Brystbensregionens muskler

En meget vigtig del af brystbensregionen er Pectoralismusklerne, der er en muskelgruppe bestående af 3 muskler, som udspringer fra brystbenet og hæfter flere steder på overarmsknoglen (humerus). De tre muskler støtter og stabiliserer kroppen og skulderleddet samt fører forbenene ind mod kroppens midtplan. Det vil sige, at i normal tilstand, når hesten bevæger sig, vil brystbenet kunne bevæge sig frit til begge sider.

Udsættes hesten for et akut traume, at den ligger fast, snubler på forparten, jogger en sko af eller skrider hurtigt ud med et forben på glat underlag, sker der en akut sammentrækning i pectoralismusklerne. Denne tilstand i musklerne er en slags alarm beredskab i kroppen og derfor ”slipper” muskulaturen ikke igen, den er nu blevet hyperton dvs. vedvarende spændt. Konsekvensen er nedsat bevægelighed af brystkassen i den ene eller begge sider. Dette påvirker både hestens evne til at bære sig(med vægt på bagparten skal den kunne løfte forparten)men også evnen til at runde sig og lave sidebevægelser er forringet.

På disse illustrationerses brystet dels nedefra og dels forfra. Her ses tydeligt at pectoralis muskulaturen forbinder brystben med forbenene.

Scalenusmusklen er hos hest en 2 delt muskel, der dels assisterer ved respiration og dels er med til at løfte den nedre halsregion sammen med longus collimusklen, hvorved hesten får bedre bæring og lægger mere vægt på bagparten.

Bliver scalenusmusklenhyperton (overspændt), ses det, der kaldes ”Thoracic Outlet Syndrome” (”Thorax” er den latinske benævnelse for brystkasse og ”Outlet” betyder indgangen til brystkassen). Scalenusmusklen er delt i 2 dele og imellem dem løber plexus brachialis, der er en meget stor samling af nerver til forparten med både følesans og motorisk sans (bevægelse). Når scalenusmusklen bliver hyperton, opstår der et mekanisk tryk på nerverne, som medfører neuropatiske smerter, der kan resulterer i flere forskellige problemer inklusiv forbens halthed og headshaking.

Trigeminus nerven

Trigeminus nerven er hovedets største sansenerve. Når denne nerve bliver hypersensitiv, forstærkes de sanse input, som modtages i hovedregionen. Hesten kan dermed blive lysfølsom og sensitiv ved berøring, ligesom der kan opstå smerter i nakke-, kæbe- og tungebensregion.

Tungebensapparatets (hyoid apparatet) muskler

Tungebensapparatet (hyoid apparatet) består af selv tungebenet og de på alle sider tilhørende muskler. Tungebenet består af flere små tynde knogler, der tilsammen ligner en gynge ophængt i muskulatur. Den ”linguale process”, der er en del af hyoid apparatet, er beliggende centralt i tungeroden, og deraf navnet ”tungeben”. Tungebenet har således funktionsmæssig betydning for tungen, ligesom tungen har betydning for tungebenet.

Dette billede viser selve tungebenet(hyoid), som er bestående af flere små knogler, der tilsammen ligner en lille gynge. Den linguale process er den der går igennem basis af tungeroden.

Her ses tungebenets placering på hestens hoved.

De specifikke hyoid muskler har navn efter, hvor på tungebenet de hæfter; stylohyoid, mylohyoid, geniohyoidetc. (se illustrationen). Yderligere er er tungebenet forbundet med forparten via de ”lange ” hyoid muskler:

• Sternohyoidmusklen, der forbinder brystbenet med tungebenet
• Sternothyreoidmusklen, der forbinder brystbenet med strubehovedet
• Omohyoidmusklen, der forbinder den indvendige del af skulderbladet med tungebenet

Se illustrationer.

Tungebenet er en vigtig brik i det ”Stomatognatiske System”, der er den funktionelle sammenkobling mellem hoved, kæbeled, tungeben, hals , nakke og skulder. Tungebensapparatet bevæger sig som en fleksibel gynge i dette komplicerede muskelophængte system. I særdeleshed kæbeled og tungeben har et meget højt indhold af de nerver (proprioreceptorer), som informerer hjernen om tyngdepunkt og balance. Derfor vil asymmetri i musklerne i det ”Stomatognatiske System” skabe uligevægt, og vil dermed nedsætte hestens koordinationsevne i bevægelse samt forstyrre hestens neutrale hvileposition.

Tungebensapparatets (hyoid apparatet) muskler og biomekaniske fund

I det efterfølgende skal man forestille sig en gynge, hvor gyngen er tøjret med en snor i begge ender, således at den ”står stille” i luften. Hvis man afkorter den bagerste snor, vil det resulterer i, at den forreste snor blive overspændt.

Sternohyoidmusklen er en sådan snor, idet den forbinder brystbenet med tungebenet, og svarer til ”den bagerste snor”. Sternohyoidmusklens funktion er at bevæge tungebenet tilbage, men hvis hesten har ”Thoracic Outlet Syndrome”, vil sternohyoidmusklen blive spændt i den ene eller begge sider. Derved skabes der et mekanisk et træk i den bagerste del af tungebenet (gyngen).

Mylohyoidmusklen forbinder kæbegrenen med tungebenet og dens funktion er at trække tungebenet fremad og den muskel svarer til ”den forreste snor”. Såfremt der opstår en kronisk hyperton (overspændt) tilstand i denne muskel medfører det en irritation og inflammation i musklen. Denne tilstand opfanges og sanses af Trigeminus nerven, hvormed nerven bliver hypersensitiv og kommer til at overreagere på diverse stimuli.

Da disse nerverelaterede smerter i sådanne tilfælde skyldes en mekanisk tilstand på grund af sygelige tilstande i musklerne, har disse patienter ikke effekt af almindelig smertestillende medicin.

Kaskaden af dysfunktioner

Historikken bag ovenstående dysfunktioner kan være som følger:

• Ved et akut traume fikseres brystben i en eller begge sider, idet pectoralmusklaturen bliver hyperton (overpændt). Dette kan ske ved, at hestens ene ben er skredet ud til siden i et fald, hesten er snublet eller har på anden måde overbelastet brystregionen.
• De spændte brystmuskler forårsager et mekanisk træk i de lange tungebensmuskler, og dette træk føres videre til de forreste tungebensmuskler.
• Denne kroniske muskelspænding forårsager, at nervecellerne bliver ustabile og trigeminus nerven bliver hypersensitiv, hvormed tilstanden Trigeminus neuralgi opstår og resulterer i lidelsen headshaking.

En anden mulig årsag til dysfunktion i musklerne til brystbenet og tungebenet er en asymmetri i hjernen. Alle muskler i kroppen er styret af hjernen, og alle individer har både en højre og en venstre hjernehalvdel. Men ikke alle individer er lige velfungerende i begge sider af hjernen. Dette kan betyde, at aktiviteten i den ene side af hjernen ikke er optimal, hvormed der hos disse individer ikke sendes ens signaler ud til kroppens muskler i højre og venstre side. Herved bliver den ene side af kroppen hyperton (overspændt), idet musklerne i den ene side forsøger at skabe en slags kompensatorisk stabilitet. Denne tilstand er i mange tilfælde den egentlige underliggende årsag til, at musklerne i brystbens- og tungebensregionen befinder sig i en slags automatisk overspænding.

Behandling

Behandling af headshakere skal selvfølgelig følge diagnosen. Det er derfor vigtigt, at hesten bliver grundigt udredt af en dyrlæge med erfaring med headshakere. Er der tale om en tandlidelse, skal denne tilstand altid behandles som det første. Derudover vil det dog altid være tilrådeligt at få foretaget en funktionel undersøgelse af hesten både neurologisk og biomekanisk, idet der meget vel kan være tale om flere problematikker på èn gang.

I det efterfølgende vil der være fokus på behandling af de nerverelaterede smerter forårsaget af de ovenfor beskrevne dysfunktioner.

Såfremt hesten diagnosticeres med en akut regional biomekanisk fiksering bestående af en fastlåsning af brystbensregionen, kan en dyrlæge med efteruddannelse i kiropraktik behandle hesten med stor succes. I sådanne tilfælde responderer hesten hurtigt og kan efter korrekt genoptræning undgå at få tilbagefald.

I en del tilfælde, oftest de patiener, der har haft symptomerne gennem længere tid, er der tale om en kronisk dysfunktion/forstyrrelse i nervesystemet. Disse heste udvikler over tid en længere række symptomer, hvormed det kan være ganske vanskeligt at finde ind til den primære årsag til hestens tilstand. Det karakteristiske for disse heste er, at de ikke kommer sig ved traditionel kiropraktisk behandling. De kan kortvarigt blive bedre efter kiropraktisk behandling, men de vil herefter få værre og værre tilbagefald, såfremt nervesystemet ikke inkluderes i genoptræningen og genoptrænes korrekt og længe nok. Denne tilgang til patienten kræver involvering af en dyrlæge med efteruddannelse i funktionel neurologi samt en motiveret og tålmodig ejer.

Genoptræningen

Kroppen har en ekseptionel god hukommelse, hvilket især gælder, når hukommelsen er relateret til smerter. I særdeleshed muskler finder hurtigt en måde at kompensere på i forbindelse med smerter, og denne kompensation bliver nemt automatiseret i nervesystemet. Muskler aktiveres af hjernen, men musklen giver også feedback tilbage til hjernen om, hvilket arbejde musklen udfører, og om hvorvidt den er afslappet, sammentrukket eller spændt. En vedvarende spænding i musklerne er altså med til at skabe en neurologisk ”vane” i hjernen, og det kræver grundig rehabilitering af nervesystemet at bryde dette tillærte bevægelsesmønster for kroppen. Man kan således ikke forvente, at man kan få hesten behandlet og ride videre dagen efter.

Når hesten er behandlet funktionelt neurologisk og kiropraktisk, skal ejeren fortsætte med udvalgte neurologiske øvelser, som stimulerer hjernen, således at hjernens funktion optimeres, samt diverse gymnastiske øvelser for at smidiggøre hesten igen. Dette kombineres med gradvis arbejde, hvor hesten i starten kun arbejdes fra jorden, således at den kan genfinde en korrekt brug af kroppen uden at blive påvirket af en sadel, en rytter og en rideteknik.

Det er vigtigt at have fokus på varieret træning og bevarelse af hestens lyst til at arbejde. Her kan træning i naturen hjælpe på humøret. Vandbånd kan inddrages for at give styrke.

Et genoptræningsforløb er intensivt i starten, og når man har genoprettet en normal funktion og kan ride normalt, holdes dette ved lige.

Prognose

Prognosen for headshaker patienterne i afhænger af mange faktorer:

• Hvad er diagnosen/diagnoserne i den enkelte hests situation?
• Hvor hurtigt sættes den korrekte behandling i gang?
• Har hesten andre lidelser, der kan forstyrre behandling og genoptræning?
• Er ejer motiveret? (økonomi og motivation)
• Hvad skal hesten bruges til og på hvilket niveau?

For mange heste er prognosen reserveret til god, men ovennævnte faktorer har betydning for resultatet.

Jeg har gennem årene behandlet en del headshakere og mange kommer i mål, det vil sige, at de bliver symptomfrie og fuldt anvendelige til ethvert brug. Nogle af patienterne bliver anvendelige til normal ridebrug, men headshaker minimalt, når der er ekstra mange eksterne stimuli såsom insekter, sollys eller skridtes for løse tøjler. På dette niveau kan de fleste alligevel fungere som ridehest. De heste, der vedbliver at have symptomer, har enten andre præstationsnedsættende lidelser som f.eks. tilbagevendende halthed, eller der har været begrænsende faktorer i genoptræningsforløbet, såsom ejers manglende mulighed for at gennemføre genoptræningen.

Allerede ved de første små symptomer, er det virkelig vigtigt at man som ejer får hesten grundigt undersøgt af en erfaren dyrlæge og sat gang i et behandlingsforløb. Headshaking er en lidelse, der desværre har store konsekvenser, såfremt symptomerne persisterer. Heste er ikke dumme, beregnende eller får ideèr, de reagerer med umiddelbar ændring i deres adfærd, hvis noget gør ondt eller føles forkert.

Konklusion

Neuropatiske smerter er meget svære at diagnosticere, da vi som dyrlæger ikke kan påvise noget på røntgen, ultralyds-, CT-, MRI-scanninger eller blodprøver. Derfor er en funktionel neurologisk undersøgelse særdeles vigtig tidligt i forløbet for en headshaker patient.